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心不全に対する在宅診療

循環器内科専門医による訪問診療

心不全で通院が難しくなった方へ
ご自宅での療養を、専門医が支えます。

息切れ、足のむくみ、体重増加、夜間の息苦しさ——。心不全は、小さな変化を見逃さず早めに対応できるかどうかで、入院を避けられるかどうかが変わります。

本多内科医院では、総合内科専門医・循環器内科専門医がご自宅へ訪問し、心不全の悪化予防・薬の調整・退院後の在宅療養を継続的にサポートします。

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循環器内科専門医が直接訪問します

心不全の在宅診療は、薬の調整や悪化の見極めに専門的な判断が求められます。当院では、院長(循環器内科専門医・総合内科専門医)が診療のすべてを担当します。

こんな方・こんな場面でご相談ください対象となる方・ご相談者

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患者さま・ご家族

息切れ・むくみがあって外来通院がつらくなってきた方、退院後の体調管理に不安のある方、入退院を繰り返している方。

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訪問看護師の方

担当利用者の心不全管理に訪問診療が必要になった場合、薬の調整・急変時の判断を一緒に行える体制を整えます。

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ケアマネジャーの方

担当利用者が心不全で外来継続が難しい状況になった場合や、退院後の在宅移行時のご相談を受け付けています。

  • 心不全で入退院を繰り返している
  • 息切れやむくみがあり、外来通院が負担になってきた
  • 退院後、薬の管理や体調把握に不安がある
  • 利尿薬の調整・体重管理・塩分制限の指導が必要
  • 在宅酸素療法を使いながら生活している
  • 高齢・認知症・足腰の衰えなどにより通院が難しい
  • できるだけ入院を避け、自宅で過ごしたい
  • ペースメーカーを入れており、定期チェックのための通院が負担になっている

心不全は「悪くなる前に気づく」ことが大切です

心不全は急激に悪化して救急搬送や緊急入院が必要になることがあります。しかし多くの場合、その前に体重増加、足のむくみ、息切れ、夜間の咳、横になると苦しいといったサインが現れています。

訪問診療では、ご自宅での生活状況をみながら、診察・バイタル測定・薬の調整・採血・心電図や必要時にエコー検査を行い、悪化の早期発見と入院予防を目指します。

⚠ こんな変化があれば早めにご連絡ください

  • 2〜3日で体重が2kg以上増えた
  • 足や顔のむくみが急に強くなった
  • 横になると息苦しくて眠れない
  • 食欲が急に落ちた・尿量が減った
  • 夜中に咳き込むことが増えた

在宅で行う心不全診療診療内容

症状・バイタルの確認

心不全手帳を利用し、息切れ、むくみ、体重変化、食欲、尿量、血圧、脈拍、酸素飽和度などを毎回みて、心不全の悪化がないかを継続的に追っていきます。

薬の調整

利尿薬・降圧薬・心不全治療薬(ARNI、β遮断薬、SGLT2阻害薬など)・抗凝固薬を、腎機能・電解質・症状に応じて調整します。

検査への対応

血液検査(BNP含む)・心電図・エコー検査を必要に応じてご自宅で実施し、病状の把握と治療方針の判断に役立てます。

在宅酸素療法の管理

HOT(在宅酸素療法)を使用中の方の酸素飽和度・息切れの状況をみながら、日常生活での注意点を伝えたり、流量設定の調整を行います。

生活面のアドバイス

塩分・水分制限、毎日の体重測定、活動量、入浴、服薬管理など、無理なく続けられる方法をご本人・ご家族と一緒に考えます。

多職種との連携

訪問看護・ケアマネジャー・薬剤師・訪問リハビリ・病院の心不全外来と情報共有し、在宅療養をチームで支えます。

ペースメーカーを入れている方も、ご自宅でチェックできます

ペースメーカーを使用している方にとって、定期チェックのために大きな病院へ行き、長時間待つのは大きな負担です。とくに心不全で体力が落ちている方や、施設入居中の方にとっては、外出そのものがリスクになることもあります。

当院では、Medtronic(メドトロニック)社製のペースメーカーについては、「Focus On(フォーカス オン)」を用いてご自宅や施設でのチェックに対応しています。それ以外のメーカー(Abbott・Boston Scientific など)の機種についても、在宅でのチェックを手配することが可能です(別途費用がかかります)。

ペースメーカーの管理と心不全の在宅診療を同じ医師がまとめて担当できるため、病状の変化に一体的に対応できます。「チェックだけのために病院へ連れて行くのがつらい」とお感じの方は、ぜひご相談ください。

退院後の心不全管理にも対応します退院直後の不安を減らすために

「退院したけれど、自宅で大丈夫だろうか」と感じる方へ

心不全で入院した後は、病状が安定していても、退院後1〜2週間は再増悪が起きやすい時期です。薬の継続・体重管理・食事制限・悪化のサインへの対応を在宅でしっかり支えることが、再入院を防ぐうえで重要です。

当院では、病院からの診療情報提供書を引き継ぎ、早ければ退院翌日からでも訪問できる体制を整えています。ご本人・ご家族の不安をお聞きしながら、在宅療養が安定するまで丁寧に伴走します。

  • 退院後の薬が多く、飲み方に不安がある
  • 利尿薬の量をどう調整すればよいか分からない
  • 体重が増えたとき、どの時点で相談すべきか知りたい
  • 食事や水分制限を自宅で続けられるか心配
  • 再入院をできるだけ避けたい
  • 病院・訪問看護・ケアマネジャーと連携してほしい

訪問看護師・ケアマネジャーの方へ専門医との連携を、スムーズに

心不全の在宅管理では、医師・看護師・介護の連携が入院予防の鍵になります

利用者の心不全管理において、「薬の量をどう調整すべきか」「この症状は往診が必要か」「病院に連絡すべきタイミングか」といった判断は、在宅の現場でこそ頻繁に生じます。

当院では、循環器内科専門医が訪問診療を担当し、訪問看護師・ケアマネジャーの方と密に連絡が取れる体制を整えています。情報共有の方法は電話・FAXを使用することが多いですが、ご事業所のご都合に合わせて柔軟に対応します。

  • 担当利用者の心不全管理に医師の関与が必要になった場合はご相談ください
  • 退院前カンファレンスへの参加・病院地域連携室との連絡調整も対応します
  • 急変時の往診・電話相談にも可能な範囲で応じます
  • ご紹介状・サービス担当者会議への出席など、ご依頼はお気軽にどうぞ

ご家族の方へ

心不全は、良くなったり悪くなったりを繰り返しやすい病気です。ご本人が「大丈夫」と言っていても、気づかないうちに息切れやむくみが進んでいることがあります。

「最近、歩くと息切れする」「足がむくんできた」「体重が急に増えた」「夜に咳が出る」「食事量が落ちた」「薬をきちんと飲めているか分からない」——そんな変化に気づいたら、早めにご相談ください。

訪問診療開始までの流れご相談から開始まで

  1. まずはご連絡ください

    ご本人・ご家族・ケアマネジャー・訪問看護ステーション・病院の地域連携室など、どなたからでもご相談いただけます。現在の病状・通院状況・介護サービスの内容・お住まいの場所などをお聞きします。

  2. 診療情報を確認します

    診療情報提供書・お薬手帳・退院時書類・検査結果・介護保険証・医療保険証などをもとに、在宅で必要な医療内容を把握したうえで訪問の準備を進めます。

  3. 初回訪問の日程を調整します

    患者さまの状態・ご自宅の場所をお聞きしたうえで、できるだけ早く初回訪問の日程を決めます。退院直後や体調変化がある場合は、状況に応じて優先的に対応します。

  4. 訪問診療を開始します

    定期的にご自宅へ訪問し、診察・薬の調整・検査・生活面のアドバイスを行います。必要に応じて訪問看護・病院との連携も並行して進めます。

対応エリア訪問可能地域

神奈川区・西区・保土ヶ谷区・港北区・鶴見区などに訪問しています。訪問可能かどうかはご住所や患者さまの状態によりますので、まずはお気軽にご相談ください。

よくあるご質問FAQ

はい。通院が難しい方・退院後の在宅管理が必要な方・入退院を繰り返している方は、訪問診療の対象になることがあります。症状や生活状況をお聞きしながら、ご自宅で継続的に診療します。
はい。体重・むくみ・血圧・腎機能・電解質をみながら、必要に応じて利尿薬の量を増減します。自己判断での変更は危険を伴う場合がありますので、変化を感じたらまずご連絡ください。
はい、対応可能です。酸素飽和度・息切れの程度・日常の活動量をみながら、在宅酸素療法を続けるうえでの注意点をお伝えします。
まずは当院へご連絡ください。症状をお聞きし、往診・薬の調整・病院への紹介・救急搬送の要否を判断します。緊急性が高い場合は、直接119番を呼んでいただく必要があることもあります。
はい。病院での専門的な検査・定期診察を続けながら、当院が在宅での日常管理を担うという役割分担が可能です。病院と情報を共有しながら、患者さまにとって無理のない体制を一緒に作っていきます。
はい。Medtronic(メドトロニック)社製のペースメーカーについては、当院の「Focus On(フォーカス オン)」を用いてご自宅や施設でチェックに対応しています。Abbott・Boston Scientific などその他のメーカーの機種については、在宅でのチェックを手配することが可能です(別途費用あり)。大病院での長時間待機が難しい方はお気軽にご相談ください。
はい、ご紹介・ご相談をお待ちしています。担当利用者の状況をお知らせいただければ、訪問の可否をお伝えしたうえで、スムーズに連携できるよう動きます。

心不全の在宅療養でお困りの方はご相談ください

息切れ・むくみ・体重増加・退院後の不安・通院困難など、どんなことでもまずはご相談ください。
本多内科医院では、循環器内科専門医がご自宅での心不全管理をサポートします。

ご本人・ご家族・ケアマネジャー・訪問看護ステーション・病院地域連携室からのご相談を受け付けています。

執筆・監修

本多 洋介

本多内科医院 院長

日本内科学会総合内科専門医
日本循環器学会循環器内科専門医

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最終更新日:2026年5月11日

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